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Alexandre Miranda
Hematoma Subdural Crônico - HSDC
O hematoma subdural é o acúmulo de sangue entre o cérebro e o osso do crânio. Em alguns casos a pessoa não tem nenhum sintoma, mas em determinadas situações o "coágulo" comprime o cérebro de tal forma que o paciente pode apresentar diversos problemas, que variam desde uma simples dor de cabeça até o estado de coma.
O hematoma subdural fica localizado entre o osso do crânio e o cérebro
O hematoma subdural é chamado de agudo quando é descoberto logo que aparece. Já quando o sangue é decorrente de uma hemorragia mais antiga, ou seja, que já tem mais de uma semana, o hematoma é chamado de crônico. O nome subdural é porque o sangue fica debaixo da dura mater (uma membrana que cobre o cérebro).
Aqui iremos abordar apenas o hematoma subdural crônico (HSDC).
Entre o cérebro e o osso existem umas veias que são chamadas de veias ponte. Elas têm a capacidade de se esticar para acompanhar os movimentos do cérebro dentro da cavidade craniana. Isso é possível devido ao formato de mola que essas veias possuem.
As veias ponte ficam entre o cérebro e o osso do crânio. Elas têm um formato de mola que lhes dá a capacidade de se esticar.
Quando uma dessas veias se rompe ela começa a "gotejar" sangue. Aos poucos esse sangramento vai se acumulando e pode vir a comprimir o cérebro. Em geral, no princípio, o cérebro vai se acomodando e se adaptando à presença desse coágulo e então a pessoa não tem nenhum sintoma. Com o tempo, o sangramento pode acabar parando e o próprio organismo absorve o coágulo que se formou. Muitas vezes a pessoa nem fica sabendo que teve tal sangramento.
Mas em algumas situações o sangramento pode continuar ativo e o coágulo ir aumentando progressivamente até comprimir o cérebro de tal maneira que a pessoa começa a apresentar sintomas. Quando isso ocorre, geralmente uma cirurgia é indicada para drenagem do hematoma.
O rompimento de uma veia ponte causa um sangramento entre o cérebro e o crânio que é chamado de hematoma subdural.
Com o passar dos anos o nosso cérebro vai sofrendo uma atrofia natural que faz parte do envelhecimento. Mas essa diminuição de volume do cérebro causa um estiramento das veias pontes que ligam o cérebro à dura mater (membrana que fica junto ao osso). Com isso, elas perdem a capacidade de funcionar como molas. Isso facilita o rompimento dessas veias caso ocorra um movimento brusco do cérebro dentro da caixa craniana. Pessoas acima de 60 anos têm predisposição a formar hematoma subdural pois naturalmente o cérebro o cérebro já apresenta algum grau de atrofia. Algumas doenças, como Mal de Alzheimer por exemplo, também podem causar atrofia cerebral e favorecer esse tipo de hemorragia. O mesmo acontece nos pacientes alcoólatras. A ingestão continuada e persistente de bebidas alcoólicas causa uma atrofia cerebral semelhante à que ocorre nos idosos. Então, o hematoma subdural é mais frequentemente visto em idosos e em etilistas inveterados. O uso de medicamentos que diminuem a coagulação do sangue como AAS e Marevan® também contribuem para a formação desse tipo de hematoma pois favorecem a continuidade do sangramento.
As imagens acima são de ressonância magnética. A figura A é de um cérebro normal. Já a figura B mostra um cérebro atrofiado.
Fatores predisponentes para a formação do hematoma subdural
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Idade avançada (geralmente acima de 60 anos)
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Etilismo inveterado
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Doenças que causam atrofia cerebral (exemplo: Mal de Alzheimer)
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Convulsões
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Pacientes com válvulas de hidrocefalia
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Medicamentos que alteram a coagulação sanguínea como AAS e Marevan® (Varfarina)
Sintomas
Como o acúmulo de sangue vai ocorrendo aos poucos e o cérebro vai se adaptando ao aumento do coágulo, os sintomas e o diagnóstico geralmente ocorrem muitos dias após a pessoa ter sofrido o traumatismo. É muito comum esse tipo de hematoma ser identificado apenas depois de um ou dois meses da pancada no crânio.
O sintoma mais frequente é a dor de cabeça (também conhecida como cefaleia) que acomete até 80% dos pacientes com hematoma subdural crônico.
O paciente também pode apresentar dificuldade para raciocinar, andar, enxergar, fraqueza de um ou mais membros, confusão mental, sonolência excessiva, etc. É importante notar que esses sintomas são relativamente comuns em pessoas idosas e não significam, necessariamente, que o indivíduo tenha um HSDC. A família deve ficar atenta a mudanças repentinas do quadro habitual. Vamos imaginar, por exemplo, um paciente que já tenha dor de cabeça frequente há muitos anos. Caso a dor mude de características, como aumento da frequência (tornando-se contínua) ou da intensidade, ou não esteja mais melhorando com os analgésicos de costume, deve ser investigada.
A figura A mostra uma tomografia computadorizada do crânio de um paciente com um hematoma subdural crônico. A mesma imagem é mostrada na figura B, sendo que as setas vermelhas indicam o hematoma subdural (imagem escura entre o cérebro e o osso) e as setas amarelas mostram como as estruturas cerebrais estão comprimidas
Diagnóstico
O exame ideal e mais utilizado para o diagnóstico do hematoma subdural crônico é a tomografia computadorizada do crânio.
Outro exame que também identifica um HSDC é a ressonância magnética, porém ela é mais demorada e desconfortável para o paciente em comparação com a tomografia.
O hematoma subdural crônico pode se formar apenas de um lado do crânio, mas, com relativa frequência, ele é bilateral como nas imagens seguintes.
As imagens acima mostram uma tomografia computadorizada e uma ressonância magnética com hematomas subdurais bilaterais.
Tratamento
Quando o hematoma subdural crônico não está causando nenhum sintoma, ele pode ser tratado conservadoramente, ou seja, sem cirurgia. O próprio organismo pode reabsorver o coágulo e o paciente evolui bem, sem sequelas.
Já quando o hematoma está causando sintomas, ou então está aumentando progressivamente de tamanho, o tratamento é feito através de um procedimento cirúrgico relativamente simples chamado comumente de "drenagem". O neurocirurgião faz um ou dois orifícios no lado do crânio onde está o coágulo para que o sangue saia (drenagem). Depois lava a cavidade deixada pelo hematoma com soro fisiológico. Isso geralmente faz o sangramento parar e elimina o problema. Em alguns casos pode ser deixado um dreno para expelir algum eventual resquício de hematoma. Geralmente esse dreno é retirado um ou dois dias depois da cirurgia.
Este procedimento é realizado rotineiramente nos serviços de neurocirurgia e não requer o uso de equipamentos especiais. Normalmente é realizado sob anestesia geral, mas, eventualmente, pode até ser feito apenas com sedação e anestesia local (nos casos de pacientes muito debilitados). Esse é um dos poucos procedimentos neurocirúrgicos que são realizados em idosos acima de 90 anos.
Essas imagens mostram como é feita a cirurgia de drenagem do hematoma subdural crônico. Normalmente o cirurgião faz um ou dois orifícios na região onde está localizado o coágulo.
Apesar de simples, não é uma cirurgia isenta de riscos. A possibilidade de ocorrer um sangramento maior do que aquele que já existia antes talvez seja o problema mais sério a ser enfrentado. A chance de infecção costuma ser maior em pacientes idosos com saúde precária. Não é raro esse tipo de hematoma recidivar (voltar a se formar) tornando necessário um novo procedimento cirúrgico. Mas, na maioria das vezes, o paciente se recupera bem e pode voltar às suas atividades habituais em pouco tempo.